Die Centene Corporation (Centene) fungiert als Anbieter von staatlich geförderten Gesundheitsdienstleistungen.
Das Unternehmen bietet fast 1 von 15 Personen landesweit Zugang zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung durch staatlich geförderte Programme wie Medicaid, Medicare und den Health Insurance Marketplace. Der Fokus des Unternehmens liegt auf der Verbesserung der Gesundheit und Gesundheitsversorgung für einkommensschwache, komplexe Bevölkerungsgruppen.
Centene bietet Zugang zu ho...
Die Centene Corporation (Centene) fungiert als Anbieter von staatlich geförderten Gesundheitsdienstleistungen.
Das Unternehmen bietet fast 1 von 15 Personen landesweit Zugang zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung durch staatlich geförderte Programme wie Medicaid, Medicare und den Health Insurance Marketplace. Der Fokus des Unternehmens liegt auf der Verbesserung der Gesundheit und Gesundheitsversorgung für einkommensschwache, komplexe Bevölkerungsgruppen.
Centene bietet Zugang zu hochwertiger Gesundheitsversorgung, Programmen und einer Vielzahl von Gesundheitslösungen, die Familien und Einzelpersonen dabei helfen, gesund zu werden, gesund zu bleiben und gesund zu sein. Der einzigartige lokale Ansatz des Unternehmens – mit lokalen Marken und Teams, die in den Gemeinden leben, sich um sie kümmern und diese direkt beeinflussen – ist ein wesentlicher Unterscheidungsfaktor für das Unternehmen, um seinen Mitgliedern Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung zu bieten. Centene betrachtet den ganzen Menschen, einen Ansatz, der lokal umgesetzt wird, aber durch die Expertise, Daten und Ressourcen von Centene unterstützt wird. Durch diesen Ansatz und das Engagement des Unternehmens für nachhaltige Partnerschaften arbeitet das Unternehmen mit lokalen Gemeindeorganisationen zusammen, um die Absicht des Unternehmens zu verwirklichen, die Gesundheit der Gemeinden, die das Unternehmen bedient, zu transformieren, eine Person nach der anderen.
Das Unternehmen konzentriert sich darauf, strategische Entscheidungen und Investitionen zu treffen, um kurzfristig zusätzlichen Wert zu schaffen und Möglichkeiten zu suchen, die Organisation langfristig zu stärken, rentabel, wachstumsorientiert und innovativ zu positionieren. Neben der Schaffung von Aktionärswert modernisiert und verbessert das Unternehmen, wie es arbeitet, um seine Organisation auf neue Erfolgsniveaus zu bringen und die Erfahrungen der Mitglieder und Anbieter zu verbessern.
Der Großteil der Umsätze des Unternehmens stammt aus staatlich subventionierten Gesundheitsprogrammen, einschließlich Medicaid, Medicare, TRICARE, CHIP, LTSS, ABD, Pflegefamilien und Prämien des Health Insurance Marketplace.
Im Jahr 2023 operierte das Unternehmen in vier Segmenten: Medicaid, Medicare, Commercial und Other.
Medicaid – Umfasst das Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Programm; Medicaid Expansion Programme; das Aged, Blind or Disabled (ABD) Programm; das Children's Health Insurance Program (CHIP); Long-Term Services and Supports (LTSS); Pflegefamilien; Medicare-Medicaid-Pläne (MMP), die Begünstigte abdecken, die sowohl für Medicaid als auch für Medicare berechtigt sind; und andere staatliche Programme.
Medicare – Umfasst Medicare Advantage, Medicare Supplement, Dual Eligible Special Needs Plans (D-SNPs) und Medicare Prescription Drug Plans (PDP), auch bekannt als Medicare Teil D.
Commercial – Umfasst das Health Insurance Marketplace-Produkt sowie individuelle, kleine Gruppen- und große Gruppen-Krankenversicherungsprodukte.
Other – Umfasst die Apothekenbetriebe des Unternehmens, die Seh- und Zahnversorgung von Envolve Benefit Options, klinische Gesundheitsdienste, Verhaltensgesundheit, internationale Betriebe und Unternehmensmanagementunternehmen, unter anderem. Die internationalen Geschäfte des Unternehmens, Operose Health Group (Operose Health) und Circle Health Group (Circle Health), wurden im Dezember 2023 bzw. Januar 2024 verkauft.
Branche und Betrieb
Das Unternehmen bietet eine breite Palette von verwalteten Gesundheitsdienstleistungen und -produkten an, hauptsächlich durch Medicaid, Medicare und kommerzielle Produkte.
Medicaid
Medicaid ist das größte öffentlich finanzierte Programm in den Vereinigten Staaten und bietet Krankenversicherung für einkommensschwache Familien und Personen mit Behinderungen. Medicaid wird gemeinsam von Bundes- und Landesregierungen finanziert, wobei der Großteil der Mittel vom Bundesstaat bereitgestellt und von den Bundesstaaten verwaltet wird. Jeder Bundesstaat legt seine eigenen Zulassungsstandards, Leistungspakete, Zahlungssätze und Programmverwaltung innerhalb der föderalen Standards fest. Daher gibt es 56 Medicaid-Programme – eins für jeden US-Bundesstaat, jedes US-Territorium und den District of Columbia. Die Berechtigung basiert auf einer Kombination aus Haushaltseinkommen und Vermögen, die oft durch ein Einkommensniveau im Verhältnis zum föderalen Armutsniveau bestimmt wird. Viele Staaten haben sich für das Medicaid-Managed-Care entschieden, um qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung bereitzustellen und Kosten zu kontrollieren.
Medicaid hilft, die Bedürfnisse verschiedener Bevölkerungsgruppen durch folgende Produkte und Programme zu erfüllen:
- Das Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Programm deckt einkommensschwache Familien mit Kindern ab.
- Medicaid Expansion deckt alle Personen unter 65 Jahren mit Einkommen bis zu 138 % des föderalen Armutsniveaus ab, je nach Wahl der einzelnen Bundesstaaten. Die Bundesregierung übernimmt 90 % der Kosten für die Medicaid Expansion-Abdeckung für diese Begünstigten.
- Das Aged, Blind or Disabled (ABD) Programm deckt einkommensschwache Personen mit chronischen körperlichen Behinderungen oder Verhaltensgesundheitsbeeinträchtigungen ab. ABD-Begünstigte machen einen wachsenden Anteil aller Medicaid-Empfänger aus und nutzen in der Regel mehr Dienstleistungen aufgrund ihres komplizierteren Gesundheitszustands.
- Das Children's Health Insurance Program (CHIP) hilft, die Abdeckung hauptsächlich auf Kinder auszudehnen, deren Familien zu viel verdienen, um für Medicaid berechtigt zu sein, aber nicht genug, um private Krankenversicherung zu bezahlen. Historisch gesehen stellen Kinder die größte Medicaid-berechtigte Bevölkerung dar. Die Kosten bestehen hauptsächlich aus pädiatrischer und familiärer Versorgung, die tendenziell vorhersehbarer sind als diejenigen, die mit anderen vorwiegend die erwachsene Bevölkerung betreffenden Gesundheitsproblemen verbunden sind.
- Long-Term Services and Supports (LTSS) ist ein Medicaid-Produkt, das die institutionelle/wohnortnahe Versorgung (Pflege- und Intermediate Care-Einrichtungen) und häusliche und gemeindenahe Dienste (HCBS) für Begünstigte abdeckt, die Hilfe bei ihren alltäglichen Aktivitäten benötigen. Die größten Gruppen, die LTSS erhalten, sind ältere Personen und Personen mit körperlichen Behinderungen, gefolgt von Personen mit geistigen und körperlichen Behinderungen, Personen mit schweren psychischen Erkrankungen und/oder schweren emotionalen Störungen sowie anderen Bevölkerungsgruppen. Die Bundesstaaten setzen zunehmend auf Managed Care als Lösung, um ihren LTSS-Begünstigten koordinierte, ganzheitliche Versorgung zu bieten.
- Der Großteil der Kinder in Pflegefamilien qualifiziert sich für Medicaid. Die Bundesregierung hat Gesetze erlassen, die Anforderungen an staatliche Kinder- und Jugendhilfebehörden in Bezug auf die Gesundheit und das Wohlergehen von Kindern in Pflegefamilien festlegen, einschließlich der Bereitstellung von Zuschüssen und technischer Unterstützung, um den Bundesstaaten zu ermöglichen, diese Bedürfnisse zu erfüllen und explizite Verbindungen zu Medicaid herzustellen. Darüber hinaus sind ehemalige Pflegekinder gemäß dem ACA bis zum 26. Lebensjahr für Medicaid berechtigt, vorausgesetzt, sie wurden während ihrer Zeit in Pflegefamilien 18 Jahre alt und waren zu diesem Zeitpunkt in Medicaid eingeschrieben.
- Ein Teil der Medicaid-Begünstigten sind doppelt berechtigte einkommensschwache Senioren und Personen mit Behinderungen, die sowohl in Medicaid als auch in Medicare eingeschrieben sind. Laut CMS gab es 2022 etwa 12,4 Millionen doppelt berechtigte Versicherte. Diese Mitglieder können von Medicaid Unterstützung für Leistungen wie Pflegeheimversorgung, HCBS und/oder Unterstützung bei Medicare-Prämien und Kostenbeteiligungen abhängig von ihrem Einkommensniveau erhalten. Doppelt Berechtigte nutzen mehr Dienstleistungen aufgrund ihrer Tendenz, mehr chronische Gesundheitsprobleme zu haben. Das Unternehmen bedient doppelt Berechtigte hauptsächlich über seine ABD-, LTSS-, Medicare-Medicaid-Plan (MMP) und Medicare Advantage Dual Eligible Special Needs Plans (D-SNPs) Geschäftsbereiche.
Das Unternehmen ist der größte Medicaid-Krankenversicherer im Land und versorgt zum Stand vom 31. Dezember 2023 mehr als 14 Millionen Medicaid-Empfänger in 30 Bundesstaaten. Die Medicaid-Verträge des Unternehmens mit den Bundesstaaten New York, Florida und Kalifornien machten jeweils etwa 10 % oder mehr der konsolidierten Medicaid-Prämienumsätze des Unternehmens für das am 31. Dezember 2023 endende Jahr aus.
Medicare
Medicare ist das föderale Krankenversicherungsprogramm für Personen ab 65 Jahren, das auf Personen unter 65 Jahren mit bestimmten Behinderungen und Personen mit terminaler Niereninsuffizienz, die Dialyse oder eine Nierentransplantation benötigen, ausgeweitet wurde. Medicare besteht aus vier Teilen, gekennzeichnet von A bis D. Teil A bietet Krankenhausleistungen, die hauptsächlich durch Sozialversicherungssteuern finanziert werden und erfordert, dass die Begünstigten Selbstbehalte und Kostenbeteiligungen aus eigener Tasche zahlen. Teil B bietet Leistungen für medizinisch notwendige Dienstleistungen und Versorgungsmittel, einschließlich ambulanter Versorgung, ärztlicher Leistungen und häuslicher Krankenpflege. Teile A und B werden als Original Medicare bezeichnet.
Als Alternative zu Original Medicare können Begünstigte wählen, ihre Medicare-Leistungen über Teil C, auch bekannt als Medicare Advantage, zu erhalten. Unter Medicare Advantage schließen MCOs Verträge mit CMS, um Dienstleistungen direkt an Medicare-Begünstigte zu erbringen, sowie über Arbeitgeber- und Gewerkschaftsgruppen. MCOs erhalten in der Regel einen festen monatlichen Beitrag pro Mitglied von CMS, der je nach Landkreis, demografischen Faktoren des Mitglieds wie Alter, Geschlecht und institutionellem Status sowie dem Gesundheitszustand des Mitglieds variiert. Jegliche Leistungen, die nicht von Medicare abgedeckt sind, können zu einer zusätzlichen monatlichen Prämie für den Versicherten führen oder durch Teile der von CMS erhaltenen Zahlungen, die diesen Leistungen zugewiesen werden können, gemäß den Vorschriften und Richtlinien von CMS. Wenn die Medicare Advantage-Mitglieder des Unternehmens ihre Selbstbehalte und Obergrenzen für Eigenbeteiligungen erreichen, steigen die medizinischen Kosten des Unternehmens, was zu saisonalen Schwankungen im Geschäft mit einem höheren Prozentsatz an Einnahmen in der ersten Jahreshälfte führt.
Zum Stand vom 31. Dezember 2023 versorgte das Unternehmen 1,3 Millionen Medicare Advantage-Mitglieder in 36 Bundesstaaten, hauptsächlich unter der Marke Wellcare, mit der höchsten Konzentration von einkommensschwachen, komplexen Mitgliedern im Vergleich zu den Wettbewerbern. Die Einnahmen von CMS sind für das Segment signifikant.
Medicare Prescription Drug Plan
Die Medicare-Verschreibungsdrogenabdeckung oder Medicare Teil D ist eine freiwillige Leistung für Medicare-Begünstigte. Der Medicare-Teil D-Verschreibungsdrogennutzen wird durch Risikoteilung mit der Bundesregierung durch Risikokorridore unterstützt, die dazu dienen, die Verluste und Gewinne der teilnehmenden Arzneimittelpläne zu begrenzen, und durch die Bereitstellung von Rückversicherung für katastrophale Arzneimittelkosten. Die staatliche Subvention basiert auf dem nationalen gewichteten monatlichen Gebotsschnitt für diese Abdeckung, der für Risikofaktorzahlungen angepasst wird. Zusätzliche Subventionen werden für doppelt berechtigte Begünstigte und bestimmte einkommensschwache Begünstigte bereitgestellt.
MCOs schließen Verträge mit CMS, um als Planträger eigenständige Medicare Teil D-PDPs für Medicare-berechtigte Begünstigte anzubieten. PDPs bieten eine nationale In-Netzwerk-Verschreibungsdrogenabdeckung, einschließlich eines bevorzugten Apothekennetzwerks, unter Vorbehalt von Einschränkungen in bestimmten Situationen. Sofern CMS nicht über eine Nichtverlängerung informiert wird und die Nichtverlängerung durch Nichteinreichung eines Gebots am ersten Montag im Juni wirksam wird, werden die Medicare Advantage- und PDP-Verträge mit CMS jeweils im September für aufeinanderfolgende einjährige Laufzeiten erneuert. Sollte CMS beschließen, einen Vertrag nicht zu verlängern, muss CMS die MCOs bis spätestens 1. August benachrichtigen, und der Plan würde zum 31. Dezember dieses Jahres gekündigt.
Das Unternehmen bietet eigenständige PDPs in 50 Bundesstaaten und dem District of Columbia an und versorgt zum Stand vom 31. Dezember 2023 4,6 Millionen Mitglieder.
Commercial
Der ACA schuf den Health Insurance Marketplace, der ein Schlüsselelement des ACA ist und Einzelpersonen und Familien die Möglichkeit bietet, Krankenversicherung zu erhalten. Die Bundesstaaten haben die Möglichkeit, ihren eigenen Marketplace zu betreiben oder mit der Bundesregierung zusammenzuarbeiten. Staaten, die keine dieser Optionen wählen, fallen automatisch unter den bundesweit geführten Marketplace. Der Zugang zum bundesweit geführten Marketplace ist auf US-Bürger und legale Einwanderer beschränkt.
Prämienzuschüsse werden an Personen und Familien ohne Zugang zu anderer Abdeckung und mit Einkommen über 100 % des föderalen Armutsniveaus bereitgestellt, um die Abdeckung erschwinglicher zu machen. Verbraucher, die für Zuschüsse berechtigt sind, können entscheiden, wie viel des Steuerguthabens sie jeden Monat auf ihre Prämien anwenden möchten, bis zum maximalen Betrag, für den sie berechtigt sind. Die Höhe des Subventionsbetrags, den ein Versicherter erhalten kann, hängt vom Haushaltseinkommen und den Kosten des zweitgünstigsten Silberplans ab, der den Versicherten in ihrer lokalen Region zur Verfügung steht. Durch das American Rescue Plan Act (ARPA) wurden vorübergehend verbesserte Subventionen bereitgestellt, die gemäß dem Inflation Reduction Act bis 2025 verlängert wurden.
Das Unternehmen ist der größte Marketplace-Anbieter und versorgt zum Stand vom 31. Dezember 2023 3,9 Millionen Mitglieder in 28 Bundesstaaten unter der Marke Ambetter Health. Die Einnahmen von CMS sind für das Segment signifikant.
Das Unternehmen bietet auch kommerzielle Krankenversicherungsprodukte für Einzelpersonen über große und kleine Arbeitgebergruppen an. Das Unternehmen bietet Pläne mit unterschiedlichen Leistungsentwürfen und verschiedenen Niveaus von Eigenbeteiligungen zu unterschiedlichen Prämienraten an. Diese Pläne werden in der Regel über Verträge mit teilnehmenden Netzwerkärzten, Krankenhäusern und anderen Anbietern angeboten. Die Abdeckung unterliegt in der Regel Eigenbeteiligungen und kann Selbstbehalte und Kostenbeteiligungen unterliegen.
Other
Das Other-Segment des Unternehmens umfasst:
- Spezialapotheke. AcariaHealth bietet umfassende spezialisierte Apothekennutzen- und Versorgungsmanagementdienste für komplexe Krankheiten durch Verbesserung des Patientenversorgungsangebots durch Zusammenarbeit mit Anbietern und der Erfassung relevanter Daten zur Messung der Patientenergebnisse.
- Verhaltensgesundheit. Magellan Health, Inc. (Magellan) unterstützt innovative Möglichkeiten des Zugangs zu besserer Gesundheit durch Technologie, während der Fokus auf den wichtigen persönlichen Beziehungen liegt, die notwendig sind, um ein gesundes, lebendiges Leben zu führen. Zu Magellans Kunden gehören Krankenversicherungen und andere MCOs, Arbeitgeber, Gewerkschaften, verschiedene militärische und staatliche und föderale Regierungsbehörden sowie Dritte.
- Seh- und Zahnversorgung. Envolve Benefit Options koordiniert Leistungen über die traditionellen medizinischen Leistungen hinaus, um vollständig integrierte Seh- und Zahnversorgung
