Humana Inc. und seine Tochtergesellschaften (Humana) bieten medizinische und spezielle Versicherungsprodukte an.
Durch die Humana-Versicherungsdienste des Unternehmens und die Gesundheitsdienste des Unternehmens, CenterWell, erleichtert das Unternehmen den Millionen von Menschen, die es bedient, die Erreichung ihrer besten Gesundheit - indem es die Pflege und den Service liefert, die sie benötigen, wann immer sie es benötigen. Diese Bemühungen führen zu einer besseren Lebensqualität für Mensche...
Humana Inc. und seine Tochtergesellschaften (Humana) bieten medizinische und spezielle Versicherungsprodukte an.
Durch die Humana-Versicherungsdienste des Unternehmens und die Gesundheitsdienste des Unternehmens, CenterWell, erleichtert das Unternehmen den Millionen von Menschen, die es bedient, die Erreichung ihrer besten Gesundheit - indem es die Pflege und den Service liefert, die sie benötigen, wann immer sie es benötigen. Diese Bemühungen führen zu einer besseren Lebensqualität für Menschen mit Medicare, Medicaid, Familien, Einzelpersonen, Militärangehörigen und der Allgemeinbevölkerung.
Zum 31. Dezember 2023 hatte das Unternehmen etwa 17 Millionen Mitglieder in seinen medizinischen Versorgungsplänen sowie etwa 5 Millionen Mitglieder in den Spezialprodukten des Unternehmens. Im Jahr 2023 wurden 84 % des Gesamtumsatzes des Unternehmens aus Prämien und Dienstleistungen aus Verträgen mit der Bundesregierung erzielt, darunter 14 % aus individuellen Medicare Advantage-Verträgen des Unternehmens in Florida mit den Zentren für Medicare und Medicaid Services, oder CMS, unter denen das Unternehmen zum 31. Dezember 2023 eine Krankenversicherung für etwa 851.300 Mitglieder bereitstellte.
Geschäftsbereiche
Im Dezember 2022 gliederte das Unternehmen seine Geschäfte in zwei verschiedene Segmente um: Versicherung und CenterWell. Das Versicherungssegment umfasst die Geschäfte, die zuvor in den Segmenten Einzelhandel und Gruppe sowie Spezialsegmente enthalten waren, sowie das Geschäft des Pharmacy Benefit Managers, oder PBM, das zuvor im Segment Gesundheitsdienste enthalten war. Das CenterWell-Segment (ehemals Gesundheitsdienste) repräsentiert die angebotsorientierten Gesundheitsdienste des Unternehmens, einschließlich Apothekenlösungen, Primärversorgung und Heimlösungen.
Die beiden berichtspflichtigen Segmente des Unternehmens, Versicherung und CenterWell, basieren auf einer Kombination aus dem Typ des Gesundheitsplan-Kunden und angrenzenden Geschäften, die auf Wohlbefindenlösungen für die Gesundheitspläne des Unternehmens und andere Kunden ausgerichtet sind.
Produkte
Die medizinischen und speziellen Versicherungsprodukte des Unternehmens ermöglichen es den Mitgliedern, primär über die Netzwerke von Gesundheitsdienstleistern des Unternehmens, mit denen das Unternehmen Verträge abgeschlossen hat, auf Gesundheitsdienste zuzugreifen. Diese Produkte können in Bezug auf den Deckungsumfang variieren. Gesundheitspflegeorganisationen, oder HMOs, bieten in der Regel umfassende Versorgungsleistungen im Rahmen eines teilnehmenden Netzwerks von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Anbietern. Präferierte Anbieterorganisationen, oder PPOs, geben den Mitgliedern die Freiheit, jeden Gesundheitsdienstleister auszuwählen. PPOs erfordern jedoch in der Regel, dass das Mitglied einen größeren Teil der Gebühr des Anbieters zahlt, wenn das Mitglied sich entscheidet, keinen Anbieter aus dem Netzwerk des PPOs zu nutzen. Point of Service-Pläne, oder POS, kombinieren die Vorteile von HMO-Plänen mit der Flexibilität von PPO-Plänen. Im Allgemeinen ermöglichen POS-Pläne den Mitgliedern, zum Zeitpunkt des Bedarfs an medizinischen Leistungen die Wahl zu treffen, ob sie die Versorgung von einem Anbieter innerhalb des Netzwerks des Plans oder außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen möchten.
Darüber hinaus bietet das Unternehmen Dienstleistungen für seine Gesundheitsplanmitglieder sowie für Dritte an, die die Gesundheit und das Wohlbefinden fördern, einschließlich Apothekenlösungen, Primärversorgung und Heimlösungen, sowie Dienstleistungen und Fähigkeiten zur Förderung der Bevölkerungsgesundheit. Im Mittelpunkt der Strategie des Unternehmens steht sein integriertes Versorgungsmodell, das qualitativ hochwertige Versorgung, hohe Mitgliederbeteiligung und anspruchsvolle Datenanalytik vereint. Drei Kernelemente des Modells sind die Verbesserung der Verbrauchererfahrung durch Vereinfachung der Interaktion mit dem Unternehmen, die Einbindung der Mitglieder in klinische Programme und die Unterstützung von Anbietern bei der Umstellung von einer Gebühren-für-Service- zu einer wertbasierten Vereinbarung. Der Ansatz des Unternehmens für die primäre, ärztlich geleitete Versorgung der Mitglieder des Unternehmens zielt darauf ab, eine qualitativ hochwertige, konsistente und auf die Mitglieder ausgerichtete Versorgung zu bieten. Das Modell ist darauf ausgelegt, die Gesundheitsergebnisse und die Erschwinglichkeit für Einzelpersonen und für das Gesundheitssystem insgesamt zu verbessern, während es den Mitgliedern des Unternehmens ein einfaches, nahtloses Gesundheitserlebnis bietet. Die folgende Diskussion beschreibt die von jedem der Segmente des Unternehmens angebotenen Produkte.
Produkte des Versicherungssegments
Das Versicherungssegment besteht aus Produkten, die Medicare- und staatlichen Vertragsbegünstigten auf Einzelhandelsbasis angeboten werden, einschließlich medizinischer und ergänzender Versorgungspläne. Dieses Segment umfasst auch Produkte, die aus vollversicherten gewerblichen Arbeitgebergruppen bestehen und an Einzelpersonen und Arbeitgebergruppen vermarktet werden, einschließlich zahnärztlicher, optischer und Lebensversicherungsleistungen sowie reiner Dienstleistungen oder ASO. Darüber hinaus umfasst das Versicherungssegment des Unternehmens sein Militärdienstgeschäft sowie die Betriebe des PBM-Geschäfts des Unternehmens. Diese Produkte werden in der folgenden Diskussion beschrieben.
Medicare
Das Unternehmen nimmt seit über 30 Jahren am Medicare-Programm für private Gesundheitspläne teil und hat eine nationale Präsenz etabliert, indem es in allen 50 Bundesstaaten mindestens einen Typ von Medicare-Plan anbietet. Das Unternehmen verfügt über eine geografisch vielfältige Mitgliederbasis, die es dem Unternehmen ermöglicht, sein Netzwerk von PPO- und HMO-Anbietern auszubauen. Das Unternehmen setzt Strategien ein, darunter Gesundheitsbewertungen und klinische Beratungsprogramme wie Lifestyle- und Fitnessprogramme für Senioren, um Medicare-Begünstigte bei Entscheidungen in Bezug auf ihre Gesundheitsversorgung zu unterstützen.
Medicare ist ein Bundesprogramm, das Personen ab 65 Jahren und einige behinderte Personen unter 65 Jahren bestimmte Krankenhaus- und medizinische Versicherungsleistungen bietet. CMS, eine Agentur des US-amerikanischen Gesundheits- und Sozialministeriums, verwaltet das Medicare-Programm. Krankenhausleistungen werden unter Teil A ohne Zahlung eines Beitrags für bis zu 90 Tage pro Krankheitsfall plus einem lebenslangen Reservebetrag von 60 Tagen erbracht. Berechtigte Begünstigte müssen der Bundesregierung jährlich angepasste Beiträge zahlen, um für ärztliche Versorgung und andere Leistungen unter Teil B berechtigt zu sein. Begünstigte, die unter traditionellem Gebühren-für-Service-Medicare sowohl Teil A als auch Teil B abgedeckt sind, müssen trotzdem Selbstbehalte und Eigenanteile aus eigener Tasche zahlen. Dieses Programm wird als Medicare FFS bezeichnet. Als Alternative zu Medicare FFS können Medicare-Begünstigte in geografischen Gebieten, in denen eine Managed-Care-Organisation gemäß dem Medicare Advantage-Programm einen Vertrag mit CMS abgeschlossen hat, wählen, Leistungen von einer Medicare Advantage-Organisation unter Medicare Teil C zu erhalten. Gemäß Medicare Teil C schließen Medicare Advantage-Organisationen Verträge mit CMS ab, um Medicare Advantage-Pläne anzubieten, die Leistungen bieten, die mindestens mit denen unter Medicare FFS vergleichbar sind. Die Medicare Advantage-Pläne des Unternehmens, oder MA, werden in den folgenden Abschnitten diskutiert. Verschreibungspflichtige Medikamente werden unter Teil D bereitgestellt.
Individuelle Medicare Advantage-Produkte
Das Unternehmen schließt mit CMS unter dem Medicare Advantage-Programm Verträge ab, um eine umfassende Palette von Krankenversicherungsleistungen anzubieten, einschließlich Wellnessprogrammen, chronischer Krankheitsmanagement und Versorgungskoordination, an Medicare-berechtigte Personen unter HMO, PPO, Private Fee-For-Service oder PFFS und Special Needs-Plänen, einschließlich Dual Eligible Special Needs oder D-SNP-Plänen, im Austausch für vertragliche Zahlungen von CMS, in der Regel eine feste Zahlung pro Mitglied pro Monat. Mit jedem dieser Produkte erhält der Begünstigte Leistungen über die Medicare FFS hinaus, in der Regel einschließlich reduzierter Kostenbeteiligung, erweiterter verschreibungspflichtiger Medikamentenleistungen, Versorgungskoordination, Datenanalysetechniken zur Identifizierung von Mitgliederbedürfnissen, komplexes Fallmanagement, Tools zur Unterstützung der Mitglieder bei ihren Gesundheitsentscheidungen, Versorgungsmanagementprogramme, Wellness- und Präventionsprogramme und in einigen Fällen eine reduzierte monatliche Teil-B-Prämie. Die meisten Medicare Advantage-Pläne bieten die verschreibungspflichtige Medikamentenleistung unter Teil D als Teil des Grundplans an, unterliegen jedoch Kostenbeteiligungen und anderen Einschränkungen. Dementsprechend sind alle Bestimmungen des Medicare-Teils-D-Programms, die im Zusammenhang mit den eigenständigen verschreibungspflichtigen Medikamentenplänen des Unternehmens im folgenden Abschnitt beschrieben sind, auch auf die meisten Medicare Advantage-Pläne des Unternehmens anwendbar. Medicare Advantage-Pläne können den Begünstigten monatliche Prämien und andere Zuzahlungen für von Medicare abgedeckte Leistungen oder für bestimmte zusätzliche Leistungen in Rechnung stellen. Im Allgemeinen schreiben sich Medicare-berechtigte Personen zwischen dem 15. Oktober und dem 7. Dezember für eine der Planoptionen des Unternehmens ein, um eine Deckung zu erhalten, die am 1. Januar des folgenden Jahres beginnt.
Die HMO- und PPO-Pläne des Unternehmens für Medicare-Berechtigte, die in bestimmten Landkreisen leben, können viele andere medizinische Leistungen beseitigen oder reduzieren, während sie von teilnehmenden Anbietern im Netzwerk oder in Notfallsituationen versorgt werden. Mit Ausnahme von Notfallsituationen oder wie vom Plan festgelegt, bieten die meisten HMO-Pläne keine Leistungen außerhalb des Netzwerks. PPO-Pläne haben eine außerhalb des Netzwerks liegende Leistung, die mit höheren Mitgliederkosten verbunden ist. In einigen Fällen müssen diese Begünstigten eine monatliche Prämie an den HMO- oder PPO-Plan zahlen, zusätzlich zur monatlichen Teil-B-Prämie, die sie dem Medicare-Programm zahlen müssen.
Die meisten PFFS-Pläne des Unternehmens basieren auf Netzwerkprodukten mit in- und außerhalb des Netzwerks liegenden Leistungen aufgrund einer Anforderung, dass Medicare Advantage-Organisationen angemessene Anbieternetzwerke einrichten, außer in geografischen Gebieten, in denen CMS feststellt, dass weniger als zwei netzwerkbasierte Medicare Advantage-Pläne vorhanden sind. In diesen Gebieten bietet das Unternehmen PFFS-Pläne an, die kein bevorzugtes Netzwerk haben. Personen in diesen Plänen zahlen dem Unternehmen eine monatliche Prämie, um typische Medicare Advantage-Leistungen zu erhalten, zusammen mit der Freiheit, jeden Gesundheitsdienstleister zu wählen, der Personen zu Sätzen akzeptiert, die den Zahlungssätzen von Medicare FFS entsprechen.
Das Unternehmen verlässt sich im Allgemeinen auf Anbieter, einschließlich bestimmter Anbieter in seinem Netzwerk, die Mitarbeiter des Unternehmens sind, um ihre Anspruchseinreichungen mit angemessenen Diagnosen zu codieren, die das Unternehmen an CMS sendet und die als Grundlage für seine unter dem aktuariellen Risikoausgleichsmodell von CMS erhaltenen gesundheitsstatusbereinigten Zahlungen dienen. Das Unternehmen verlässt sich auch auf diese Anbieter, um alle medizinischen Daten angemessen zu dokumentieren, einschließlich der mit den Ansprüchen eingereichten Diagnosedaten. Darüber hinaus führt das Unternehmen im Rahmen seiner Bemühungen zur Daten- und Zahlungsgenauigkeit medizinische Aufzeichnungsüberprüfungen durch, um die Diagnosebedingungen unter dem Risikoausgleichsmodell genauer abzubilden.
Zum 31. Dezember 2023 bot das Unternehmen Krankenversicherungsschutz unter CMS-Verträgen für etwa 5.408.900 individuelle Medicare Advantage-Mitglieder an, darunter etwa 851.300 Mitglieder in Florida.
Die individuellen Medicare Advantage-Produkte des Unternehmens, die unter Medicare Advantage-Verträgen mit CMS abgedeckt sind, werden in der Regel für einen Kalenderjahreszeitraum erneuert, es sei denn, CMS benachrichtigt das Unternehmen bis zum 1. Mai des Kalenderjahres, in dem der Vertrag enden würde, oder das Unternehmen benachrichtigt CMS bis zum ersten Montag im Juni des Kalenderjahres, in dem der Vertrag enden würde, über die Entscheidung zur Nichtverlängerung. Alle wesentlichen Verträge zwischen Humana und CMS in Bezug auf die individuellen Medicare Advantage-Produkte des Unternehmens wurden für 2024 verlängert, und alle vom Unternehmen bei CMS für 2024 eingereichten Produktangebote wurden genehmigt.
Individuelle eigenständige Medicare-Verschreibungspflichtige Medikamentenprodukte
Das Unternehmen bietet eigenständige Verschreibungspflichtige Medikamentenpläne, oder PDPs, unter Medicare Teil D an, einschließlich eines PDP-Angebots in Zusammenarbeit mit Walmart Inc. oder dem Humana-Walmart-Plan. Im Allgemeinen schreiben sich Medicare-berechtigte Personen zwischen dem 15. Oktober und dem 7. Dezember für eine der Planoptionen des Unternehmens ein, um eine Deckung zu erhalten, die am 1. Januar des folgenden Jahres beginnt. Die eigenständigen PDP-Angebote des Unternehmens bestehen aus Plänen, die eine Grundversorgung mit Leistungen bieten, die vom Kongress vorgeschrieben sind, sowie aus Plänen, die eine erweiterte Versorgung mit unterschiedlichen Eigenbeteiligungsstufen für Prämien, Selbstbehalte und Kostenbeteiligungen bieten. Die Einnahmen des Unternehmens aus CMS und dem Begünstigten werden aus den jährlich bei CMS eingereichten PDP-Angeboten des Unternehmens ermittelt. Die eigenständigen PDP-Verträge des Unternehmens mit CMS werden in der Regel für einen Kalenderjahreszeitraum erneuert, es sei denn, CMS benachrichtigt das Unternehmen bis zum 1. Mai des Kalenderjahres, in dem der Vertrag enden würde, oder das Unternehmen benachrichtigt CMS bis zum ersten Montag im Juni des Kalenderjahres, in dem der Vertrag enden würde, über die Entscheidung zur Nichtverlängerung. Alle wesentlichen Verträge zwischen Humana und CMS in Bezug auf die eigenständigen Medicare-Verschreibungspflichtigen Medikamentenprodukte des Unternehmens wurden für 2024 verlängert, und alle vom Unternehmen bei CMS für 2024 eingereichten Produktangebote wurden genehmigt.
Seit 2010 ist das Unternehmen am Programm für begrenzte Einkommen neu berechtigte Übergänge, oder LI-NET, des CMS beteiligt. Dieses Programm ermöglicht es Personen, die die Niedrigeinkommenshilfe von Medicare erhalten, sofortige Verschreibungspflichtigen Medikamentenabdeckung am Verkaufspunkt zu erhalten, wenn sie noch nicht in einem Medicare Teil D-Plan eingeschrieben sind. CMS schreibt neu identifizierte Personen vorübergehend in das LI-NET-Verschreibungspflichtige Medikamentenplanprogramm ein, und anschließend werden die Mitglieder in einen Medicare Teil D-Plan überführt, der möglicherweise oder möglicherweise nicht ein Humana-Medicare-Plan ist.
Gruppen-Medicare-Advantage- und eigenständige Medicare-Verschreibungspflichtige Medikamentenpläne
Das Unternehmen bietet Produkte an, die es Arbeitgebern ermöglichen, die postrentenbezogenen Gesundheitsleistungen durch Medicare Advantage oder eigenständige PDPs von Humana zu ersetzen. Diese Produkte werden hauptsächlich als PPO-Pläne auf derselben Medicare-Pl
