Molina Healthcare, Inc. bietet verwaltete Gesundheitsdienstleistungen im Rahmen der Medicaid- und Medicare-Programme sowie über die staatlichen Versicherungsmärkte (der Marketplace) an.
Das Unternehmen bietet Organisationen, die einkommensschwache Familien in Südkalifornien unterstützen. Zum 31. Dezember 2023 hatte das Unternehmen etwa 5,0 Millionen Mitglieder in 20 Bundesstaaten.
Segmente
Das Unternehmen operiert in den Segmenten Medicaid, Medicare und Marketplace.
Die Medicaid-, Medicare-...
Molina Healthcare, Inc. bietet verwaltete Gesundheitsdienstleistungen im Rahmen der Medicaid- und Medicare-Programme sowie über die staatlichen Versicherungsmärkte (der Marketplace) an.
Das Unternehmen bietet Organisationen, die einkommensschwache Familien in Südkalifornien unterstützen. Zum 31. Dezember 2023 hatte das Unternehmen etwa 5,0 Millionen Mitglieder in 20 Bundesstaaten.
Das Unternehmen operiert in den Segmenten Medicaid, Medicare und Marketplace.
Die Medicaid-, Medicare- und Marketplace-Segmente repräsentieren staatlich finanzierte oder gesponserte Programme, unter denen das Unternehmen verwaltete Gesundheitsdienstleistungen anbietet.
Die langfristige Wachstumsstrategie des Unternehmens bleibt unverändert, da es weiterhin ein auf staatliche Gesundheitsversorgung ausgerichtetes Unternehmen ist, was ihm die Möglichkeit bietet, in stark wachsenden, synergetischen Marktsegmenten mit attraktiven und nachhaltigen Margen zu konkurrieren. Die strategischen Prioritäten des Unternehmens umfassen:
- Organisches Wachstum seiner Kerngeschäfte durch Wachstum mit neuen staatlichen Beschaffungsmöglichkeiten, Beibehaltung bestehender Verträge, Erhöhung des Marktanteils in aktuellen Servicebereichen und Verfolgung von Carve-In- und/oder angrenzenden Möglichkeiten;
- Anorganisches Wachstum durch gewinnbringende Fusionen und Übernahmen (M&A);
- Effizientes MCR- und Allgemeines und Verwaltungskosten-Management zur Erzielung attraktiver und nachhaltiger Margen; und
- Reinvestition überschüssigen Kapitals im Unternehmen oder Rückgabe an Aktionäre (z. B. Aktienrückkäufe).
Die Strategieauffrischung des Unternehmens für 2023 analysierte seine sich ändernde Umgebung, um die größten Chancen und Risiken innerhalb seines Portfolios und die Angemessenheit seiner Fähigkeiten zu identifizieren.
Öffentliche Politik und Demografie bleiben positive Wachstumskatalysatoren. Die Zusammenführung von Medicaid und niedrigem Einkommen Medicare birgt eine Chance und eine Bedrohung. Die Managed-Care-Tarife sind kurzfristig unter Druck, aber der Risikopool des Marketplace ist wahrscheinlich stabilisiert. Die Medicaid-Neubewertung wird nach der Wiederaufnahme im Jahr 2023 weiterhin stattfinden.
Das Unternehmen hat seinen strategischen Plan erfolgreich umgesetzt und ist zuversichtlich, dass es dies weiterhin tun kann. Das Unternehmen erzielte von 2020 bis 2023 ein Umsatzwachstum von 20 % und ein Gewinnwachstum je Aktie von 26 %. Das Unternehmen erreichte eine Neuauftragsgewinnrate von 75 % und eine 100%ige Wiederbeschaffungsgewinnrate für Medicaid-Anfragen für Vorschläge (RFPs).
Das Unternehmen plant, seinen ausgewogenen Ansatz zum Wachstum beizubehalten, einschließlich Gewinnen von Marktanteilen, neuen staatlichen Verträgen und M&A. Das Unternehmen wird weiterhin darauf abzielen, Marktanteilsgewinne durch eine verbesserte Durchführung von Einschreibungen und Retention zu erzielen.
Medicaid wurde im Rahmen des US-Sozialversicherungsgesetzes gegründet, um Gesundheits- und Langzeitdienstleistungen und -unterstützung für einkommensschwache Amerikaner bereitzustellen. Obwohl von Bundes- und Landesregierungen gemeinsam finanziert, ist Medicaid ein staatlich betriebenes und umgesetztes Programm.
Das Unternehmen nimmt an folgenden Medicaid-Programmen teil:
- Temporary Assistance for Needy Families (TANF) - Dies ist das häufigste Medicaid-Programm. Es deckt hauptsächlich einkommensschwache Familien mit Kindern ab.
- Medicaid Aged, Blind or Disabled (ABD) - ABD-Programme decken einkommensschwache Personen mit chronischen körperlichen Behinderungen oder Verhaltensstörungen ab. ABD-Begünstigte nutzen in der Regel mehr Dienstleistungen als diejenigen, die von anderen Medicaid-Programmen betreut werden, aufgrund ihrer kritischen Gesundheitsprobleme.
- Children’s Health Insurance Program (CHIP) - CHIP ist ein gemeinsames Bundes- und Landesprogramm, das Krankenversicherungsschutz für Kinder bietet, deren Familien zu viel verdienen, um für Medicaid in Frage zu kommen. Die Bundesstaaten haben die Möglichkeit, CHIP über ihre Medicaid-Programme zu verwalten.
- Medicaid Expansion - In den Bundesstaaten, die sich dafür entschieden haben, ermöglicht die Medicaid Expansion fast allen einkommensschwachen Personen unter 65 Jahren mit Einkommen von bis zu 138 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze die Teilnahme.
- LTSS - LTSS-Programme decken eine Vielzahl von medizinischen und persönlichen Pflegehilfen ab, die Menschen möglicherweise benötigen - für mehrere Wochen, Monate oder Jahre -, wenn sie Schwierigkeiten haben, Selbstpflegeaufgaben aufgrund des Alterns, chronischer Krankheiten oder Behinderungen zu erledigen. Zu solchen Dienstleistungen gehören unter anderem Pflege in Pflegeeinrichtungen, Tagesprogramme für Erwachsene, häusliche Pflegehilfe, persönliche Pflegedienste, Transport und unterstützte Beschäftigung sowie Unterstützung durch einen Familienpfleger.
Die staatlichen Medicaid-Verträge des Unternehmens haben in der Regel eine Laufzeit von drei bis fünf Jahren, enthalten Verlängerungsoptionen, die von der staatlichen Medicaid-Behörde ausgeübt werden können, und ermöglichen es entweder dem Staat oder dem Gesundheitsplan, den Vertrag mit oder ohne Grund zu kündigen.
Neben der Vertragsverlängerung können die staatlichen Medicaid-Verträge des Unternehmens periodisch geändert werden, um bestimmte Gesundheitsleistungen (wie Apothekendienste, Verhaltensgesundheitsdienste oder Langzeitpflegedienste), Bevölkerungsgruppen wie die ABD und Regionen oder Servicebereiche einzuschließen oder auszuschließen.
Status bedeutender Verträge
Die Medicaid-Prämienumsätze des Unternehmens machten im Jahr bis zum 31. Dezember 2023 81 % seiner konsolidierten Prämienumsätze aus. Die Medicaid-Verträge des Unternehmens mit den Bundesstaaten New York, Texas und Washington machten im Jahr bis zum 31. Dezember 2023 jeweils etwa 10 % oder mehr seiner konsolidierten Medicaid-Prämienumsätze aus. Der Medicaid-Vertrag des Unternehmens mit dem Bundesstaat Kalifornien machte 2023 knapp unter 10 % aus, aber es wird erwartet, dass er 2024 über 10 % liegen wird, nach Beginn der neuen Medi-Cal-Verträge.
Die Präsenz des Unternehmens in New York hat sich nach Abschluss der Akquisition von Magellan Complete Care im Dezember 2020, der Akquisition von Affinity Health Plan im Oktober 2021 und der Akquisition von AgeWell New York im Jahr 2022 erheblich erhöht. Affinity Health Plan ist eine Medicaid-Verwaltungsorganisation, die Mitglieder in New York City, Westchester, Orange, Nassau, Suffolk und Rockland Counties in New York betreut. AgeWell ist eine spezialisierte Verwaltungsorganisation, die Langzeitpflegedienste zu Hause oder in der Gemeinde für chronisch Kranke oder Behinderte im Bronx, New York (Manhattan), Queens, Kings (Brooklyn), Nassau, Westchester und Suffolk Counties anbietet.
Im Juli 2023 hat das Unternehmen seinen Vertrag für das Texas STAR+PLUS-Programm abgeschlossen und seinen gesamten bestehenden Fußabdruck in den Servicebereichen Bexar, Dallas, El Paso, Harris, Hidalgo, Jefferson, Northeast Texas und Tarrant beibehalten. Der Start des Betriebs für den neuen Vertrag wird voraussichtlich im September 2024 beginnen. Darüber hinaus wurde im Dezember 2022 die RFP für die TANF- und CHIP-Programme (bekannt als die STAR & CHIP-Programme und beide bestehende Verträge für Molina) veröffentlicht, mit erwarteten Auszeichnungen im Februar 2024 und dem Start des Betriebs im Februar 2025.
Der Managed-Care-Vertrag des Unternehmens mit der Washington State Health Care Authority (HCA) deckt alle zehn Regionen des integrierten Managed-Care-Programms Apple Health des Bundesstaates ab und war bis zum 31. Dezember 2023 gültig. Die HCA hat ihre Verlängerungsoption für mindestens ein Jahr, bis zum 31. Dezember 2024, ausgeübt. Die HCA wird voraussichtlich für Medicaid mit einer erwarteten Veröffentlichung eines RFP nicht vor Mitte 2025 neu beschaffen und den Vertragsbeginn zum 1. Januar 2027 festlegen.
Die Medi-Cal-Verwaltungsverträge des Unternehmens mit DHCS für 2023 deckten sechs Landkreisregionen in Nord- und Südkalifornien ab (einschließlich Los Angeles County, Kalifornien, als Unterauftragnehmer eines anderen Gesundheitsplans, der einen direkten Vertrag mit dem Staat hat). Diese Verträge waren bis zum 31. Dezember 2023 gültig. Im Dezember 2022 wurde das Unternehmen von DHCS darüber informiert, dass es einen Medi-Cal-Vertrag in jedem der Landkreise Los Angeles, Riverside, San Bernardino, Sacramento und San Diego erhalten wird. Die fünf Medi-Cal-Verträge begannen am 1. Januar 2024, was es dem Unternehmen ermöglicht, Medi-Cal-Mitglieder in den meisten seiner bestehenden Landkreise zu betreuen und seinen Fußabdruck im Los Angeles County zu erweitern.
Grundlage für Prämientarife
Unter seinen Medicaid-Verträgen zahlen staatliche Regierungsbehörden den Gesundheitsplänen des Unternehmens Prämien pro Mitglied pro Monat (PMPM), die je nach Bundesstaat, Geschäftsbereich, Demografie und in den meisten Fällen Gesundheitsrisikofaktoren variieren. CMS verlangt, dass diese Tarife aktuarisch fundiert sind. Im Austausch für die erhaltenen Zahlungen arrangiert, bezahlt und verwaltet Molina die Gesundheitsdienstleistungen, die den Medicaid-Begünstigten angeboten werden.
Mitglieder-Einschreibung und Marketing
Die meisten Bundesstaaten erlauben es berechtigten Medicaid-Mitgliedern, den Medicaid-Plan ihrer Wahl auszuwählen. In einigen der Bundesstaaten, in denen das Unternehmen tätig ist, wählt eine beträchtliche Mehrheit der neuen Medicaid-Mitglieder freiwillig einen Plan aus, während der Rest dem automatischen Zuweisungsprozess unterliegt, während in anderen Bundesstaaten weniger als die Hälfte der neuen Mitglieder freiwillig einen Plan auswählt.
Die Medicaid-Gesundheitspläne des Unternehmens können vom automatischen Zuweisungsprozess von Personen profitieren, die keinen Plan auswählen, für die die Teilnahme an Managed-Care-Programmen obligatorisch ist. Die Marketingbemühungen des Unternehmens im Medicaid-Bereich unterliegen den Vorschriften der Bundesstaaten, in denen es tätig ist, von denen jeder unterschiedliche Anforderungen an oder Beschränkungen für Medicaid-Verkaufs- und Marketingaktivitäten auferlegt. Diese Anforderungen und Beschränkungen werden von Zeit zu Zeit überarbeitet.
Medicare ist ein Bundesprogramm, das für berechtigte Personen ab 65 Jahren und einige behinderte Personen eine Vielzahl von Krankenhaus-, Krankenversicherungs- und verschreibungspflichtigen Leistungen bietet. Medicare wird vom Kongress finanziert und von der CMS verwaltet. Medicare-Begünstigte können sich für einen Medicare Advantage-Plan einschreiben, unter dem sich Managed-Care-Pläne mit der CMS vertraglich verpflichten, Leistungen anzubieten, die mit dem Original-Medicare vergleichbar sind. Seit 2006 haben Medicare-Begünstigte die Möglichkeit, einen verschreibungspflichtigen Medikamentenvorteil von einem bestehenden Medicare Advantage-Plan auszuwählen.
Über 12 Millionen einkommensschwache ältere Menschen und behinderte Menschen qualifizieren sich sowohl für die Medicare- als auch für die Medicaid-Programme (dual berechtigte Personen). Diese Begünstigten sind wahrscheinlicher als andere Medicare-Begünstigte, gebrechlich zu sein, unter mehreren chronischen Erkrankungen zu leiden und funktionelle und kognitive Beeinträchtigungen zu haben. Medicare ist ihre primäre Quelle für Krankenversicherungsschutz. Medicaid ergänzt Medicare, indem es Leistungen bezahlt, die nicht von Medicare abgedeckt sind, wie z. B. Zahnbehandlungen und Langzeitpflegedienste und -unterstützungen, und hilft bei der Deckung von Prämien und Kostenbeteiligungen von Medicare. Im Jahr 2024 nimmt das Unternehmen an Medicare in allen seinen Märkten teil, außer in Florida, Iowa, Mississippi, New Mexico und Nebraska.
Das Unternehmen nimmt an folgenden Medicare-Programmen teil:
- Medicare Advantage-Part D (MAPD) - Das Unternehmen schließt jährlich Verträge mit der CMS im Rahmen des Medicare Advantage-Programms ab, um Leistungen über das Original-Medicare hinaus anzubieten, einschließlich Kostenbeteiligung und verbesserte verschreibungspflichtige Leistungen unter Teil D, die auf einkommensschwache Begünstigte ausgerichtet sind;
- Dual Eligible Special Needs Plan (D-SNP) - Das Unternehmen schließt Verträge mit der CMS ab, um Leistungen über das Original-Medicare hinaus anzubieten, einschließlich Care-Koordination, komplexe Fallmanagement- und Pflegemanagementleistungen;
- Fully-Integrated Dual Special Needs Plans (FIDE) - Das Unternehmen schließt Verträge mit der CMS und den staatlichen Medicaid-Behörden ab, um die Versorgung für doppelt berechtigte Begünstigte unter einem einzigen Managed-Care-Plan vollständig zu integrieren;
- Medicare-Medicaid-Pläne (MMP) - Um die Versorgung zu koordinieren und Dienstleistungen auf wirtschaftlich effizientere Weise bereitzustellen, haben einige Bundesstaaten Demonstrationsprogramme zur Integration von Medicare- und Medicaid-Diensten für doppelt berechtigte Personen durchgeführt.
Das Unternehmen schließt jährlich MAPD-Verträge mit der CMS ab, und für D-SNP, FIDE und MMP (zusammen als Dual-Eligible-Programme bezeichnet) schließt es Verträge mit der CMS in Partnerschaft mit den Gesundheits- und Sozialdienstministerien jedes Bundesstaates ab. Solche Verträge haben in der Regel eine Laufzeit von ein bis drei Jahren.
Im Mai 2022 veröffentlichte die CMS eine Endgültige Regel, die die Beendigung der Financial Alignment Initiative Demonstration behandelte. Gemäß einer Bestimmung in der Endgültigen Regel können Bundesstaaten ihre bestehenden MMP durch eine zweijährige Verlängerung bis zum 31. Dezember 2025 beibehalten, sofern der betreffende Bundesstaat der CMS bis zum 1. Oktober 2022 einen Übergangsplan vorgelegt hat. In der vorgeschlagenen Regel für das Vertragsjahr 2025 hat die CMS den Bundesstaaten weiterhin einen Prozess zur Identifizierung eines Weges zu einem integrativen D-SNP bereitgestellt.
Die MMP-Mitglieder des Unternehmens in Kalifornien wurden Anfang 2023 auf die California EAE-SNP-Produkte von Molina umgestellt.
Die MMP-Verträge des Unternehmens in Illinois, Ohio, Michigan, South Carolina und Texas waren bis zum 31. Dezember 2023 gültig. Basierend auf den von diesen Bundesstaaten bei der CMS eingereichten Übergangsplänen erwartet das Unternehmen, dass diese Pläne bis zum 31. Dezember 2025 fortgesetzt werden. Am 1. Januar 2026 plant das Unternehmen, diese Mitglieder in sein integriertes D-SNP zu überführen, sofern alle regulatorischen Anforderungen erfüllt sind und es bei den entsprechenden RFPs erfolgreich ist.
Grundlage für Prämientarife
Unter Medicare Advantage schließen Managed-Care-Pläne mit der CMS Verträge ab, und für die Dual-Eligible-Programme mit der CMS und den Bundesstaaten, um Leistungen im Austausch für eine PMPM-Prämienzahlung anzubieten, die je nach Gesundheitsplan-Sternbewertung und Mitgliederdemografie, einschließlich Wohnkreis und Gesundheitsrisikofaktoren, variiert. Die Prämienzahlung berücksichtigt Inflation, Anforderungen an nicht-le
